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工傷保險供養對象確認書
發布單位: 市社保基金管理局   發布時間:2018-08-10 16:41:00

  工傷保險供養對象確認書

 

      單位)職工    (身份碼:                           )于            日死亡下落不明),《工傷認定決定書》(   人社工認〔            號)認定為工傷。經工亡職工近親屬討論決定將下列工亡職工近親屬確認為工亡職工的供養對象:

與工亡職工關系

姓名

性別

出生

日期

身份證號碼

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

以上填寫內容真實!

    特此確認

       符合供養條件的近親屬(簽名、指模):

 

                    

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