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廣東省異地就醫備案登記表
發布單位: 市社保基金管理局   發布時間:2018-08-13 15:13:00

附件

廣東省異地就醫備案登記表

 

備案編號:

 

 

 

 

 

 

1.職工醫保

2.城鄉居民醫保

3.城鎮居民醫保

 

人員類別

1。異地安置退休人員

2.異地長期居住人員

3。常駐異地工作人員

4.異地轉診人員

 

登記類別

 

1.新增

2.變更

社會保障 號碼

 

社會保障卡卡號

(可選)

 

參保地 家庭住址

 

異地聯系地址

 

聯系電話 1

 

聯系電話 2

 

轉往省

(區、市)

 

地區

(市、州)

 

縣(區)

 

溫馨提示

1.省內異地就醫執行廣東省目錄、參保地起付線封頂線及支付比例;跨省異地就 醫執行就醫地目錄、參保地起付線封頂線及支付比例。因各地目錄差異,直接結算與回 參保地報銷可能存在待遇差,屬于正常現象。

2.辦理備案時直接備案到就醫地市或省份。參保人員根據病情、居住地、交通等 情況,自主選擇就醫地開通的省內(跨省)定點醫療機構住院就醫。

3.到北京、天津、上海、重慶、海南、西藏和新疆兵團就醫,備案到就醫省份即 可。

4.未按規定辦理登記備案手續,或在就醫地非省內(跨省)直接結算定點醫療機 構發生的醫療費用,按參保地現有規定辦理。

備注:

本人

(被委托 人) 簽名

 

 

填表日期

 

以下內容由參保地經辦機構填寫

 

材料類型

□1.戶口遷至異地:戶口本或身份證原件或復印件;□4.轉診證明材料;

□2.已辦理居住證:提供居住證或復印件; □5。書面承諾。

□3.單位提供證明;

備案有效 期

□1。長期有效 □2。參保繳費年度內有效

□3.有效起止時間: 日至

經辦機構: 聯系電話: 經辦人: 經辦日期:

 

 

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