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佛山市個人申領生育津貼申報表
發布單位: 市社保基金管理局   發布時間:2019-03-01 14:20
 佛山市個人申領生育津貼申報表
用人單位名稱:                     單位編號:           參保人銀行戶名:
參保人開戶銀行名稱:                                       參保人銀行賬號:                  
單位負責人:               申報人:           參保人聯系電話:                申報日期:             
    個人聲明:本人承諾因□單位注銷□單位無正當理由未支付本人__________________日至__________________日的(分娩/流產/計劃生育手術)假期工資。現向______區社會保險經辦機構申請以個人身份領取上述期間的生育津貼。本人承諾本孕次符合國家計劃生育政策并已辦理計生部門登記手續,本孕次為第     胎,準生證號/登記號為                                
    溫馨提示:屬于用人單位無正當理由未墊付生育津貼的,個人提交此承諾書后,社保經辦機構將向用人單位發出告知書,核實參保人生育假期工資支付情況,若核實情況與個人承諾書中所述一致,社保經辦機構將在核實后30日內支付津貼款項到個人提供的賬戶中。若核實情況與個人承諾書不一致,將退回相關申請資料。
    反欺詐法律提示:以虛構勞動關系、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險待遇的,屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為,將依法追究刑事責任。
    請確認以上信息的真實性并手工抄錄:“本人已閱知本表內容,承諾所填內容與事實相符,若提供虛假材料或陳述虛假的,愿意承擔法律責任。”
抄錄處:
                                                                                                                                          
 
                                                                                                         
                                                                    參保人/代辦人簽名(指模): 
                                                                    代辦人身份證件號碼:
                                                                    代辦人聯系電話:                   
                         
序號 身份證件號碼 姓名 分娩(流產)日期 計劃生育手術日期 生育申報信息 備注:準生證號/登記號、計劃生育手術名稱
懷孕未滿4個月終止妊娠休假天數 懷孕4個月以上7個月以下終止妊娠休假天數 懷孕滿7個月終止妊娠休假天數 順產休假天數 難產休假天數 生育嬰兒數 計劃生育手術休假天數
                         
                         
備注:
1、如分娩時同時施行計劃生育手術的,須分開兩條記錄填寫。準生證號/登記號為非必填項。
2、符合計劃生育規定懷孕但流產的,填寫“分娩(流產)日期”;因計劃生育政策外懷孕施行人工終止妊娠手術的,填寫“計劃生育手術日期”。
3、“懷孕未滿4個月終止妊娠休假天數”按醫療機構建議的休假天數為準,如實際休假天數少于醫療機構建議的休假天數,則按實際休假天數核發待遇。
4、個人申領生育津貼待遇發放到參保人的社會保障卡金融賬戶,若社會保障卡不能正常辦理或使用的,可提供參保職工本人有效的銀行借記卡或活期存折替代。
5、“單位負責人”為非必填項。

 

 

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