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佛山市人力資源和社會保障局 佛山市衛生和計劃生育局關于部分國家醫保談判藥品門診特定病種治療外購用藥相關醫保支付事項的通知
發布單位: 市人社局   發布時間:2019-01-16 11:08:00

    

  

 

  

市社會保險基金管理局,禪城、南海、高明、三水區人力資源和社會保障局,順德區民政和人力資源社會保障局,各區衛生和計劃生育市內各定點醫療機構,重特大疾病特殊藥品補償目錄購藥指定藥店: 

  根據《廣東省醫療保障局 廣東省人力資源和社會保障廳關于轉發國家醫療保障局關于將17種抗癌藥納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》(粵醫保發〔2018〕1號)、關于做好前期國家談判抗癌藥品醫保支付標準和采購價格調整的通知》(醫保辦發20184號)、《關于執行2017年版國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄有關問題的通知》(粵人社發2017221號)、《廣東省衛生計生委等七部門轉發關于做好國家談判藥品集中采購的通知》(粵衛函〔2016985號)的文件精神,為了更好地保障參保人的醫療待遇,市內各定點醫療機構要認真做好國家談判藥品和省特殊藥品的管理服務工作,落實藥品外購廉政風險防范工作現將有關事項通知如下: 

  一、本通知印發之日起,參保人患有惡性腫瘤疾病,在本市內指定定點醫療機構(名單詳見附件1進行惡性腫瘤(放療)、惡性腫瘤(化療、熱療)等門特病種治療,需使用國家醫保談判藥品目錄中的阿扎胞苷西妥昔單抗阿法替尼19種藥物(具體見附2),而就診醫療機構出現藥品短缺,無法及時提供治療所需藥物的情況時,可依據當次治療主診醫師處方(以下簡稱“外購藥處方”)選擇在我市重特大疾病特殊藥品補償目錄購藥指定藥店(以下簡稱“指定藥店”)購買上述藥品,發生的藥品費用按照我市基本醫保的相關政策進行報銷,從基本醫療保險基金支出相關指定醫療機構名單由市社會保險基金管理局根據實際情況定期進行調整并向社會公布。 

  二、指定醫療機構出現藥品短缺,無法及時提供惡性腫瘤疾病治療所需藥物而需要參保人到指定藥店購藥前,須為參保人在佛山市社會保險信息系統醫療支付管理系統(以下簡稱“醫保系統”)中辦理外購藥處方錄入并審核手續:確定病人須后續在門診使用的藥品名稱、數量、療程等信息,以及審核其病種診斷及藥品使用適應癥是否符合國家規定的醫保支付范圍,核定完成后,每次外購藥處方的信息才予以錄入醫保系統,并出具由該定點醫療機構加具印章、主診醫師簽名確認的處方,交參保人到指定藥店購買。如用藥方案需要變更,醫療機構需在醫保系統進行變更登記。各醫療機構在開具外購藥處方時,一定要判定該參保人符合享受惡性腫瘤(化療、熱療)和惡性腫瘤(放療)待遇的前提才可以進行外購藥報銷。 

  三、指定藥店須核對該參保人有效身份證明材料(參照《佛山市基本醫療保險待遇申辦規定》第三十七條、三十八條規定)、外購藥處方有效期(以開具處方的當天起算不超三天)以及在醫保系統的外購藥處方信息與紙質處方信息是否一致,一致的當次購藥的藥品費用按照《佛山市基本醫療保險管理辦法》關于門診特定病種待遇享受的相關規定納入核報范圍,不一致的,基本醫保基金不予支付。屬于參保人自負的部分,由參保人與指定藥店直接結算。因特殊情況在指定藥店不能現場即時結算的醫療費用,由指定藥店先掛賬處理,待問題解決后再予現場即時結算,并向參保人做好解釋工作。 

  四、參保人使用外購藥品的安全責任由主診醫療機構、醫師、指定藥店、患者個人共同保障并依法承擔相應責任。其中處方真實性、用藥合理性由定點醫院負責,藥品真假及質量安全由指定藥店負責。參保人使用上述外購藥品需注射等配套醫療服務以保障藥品使用的,由開具處方的主診醫療機構予以解決。因醫療機構無法正常提供相關治療藥物,需外購用藥而參保人用藥治療效果產生不良影響經法定鑒定判斷相關行為與損害的因果關系和責任程度后,由相關責任單位和個人承擔。 

  五、經審核納入醫保基金核報范圍的外購藥品費用,屬參保人自付部分的,按照我市《大病保險管理辦法》的相關規定納入賠付范圍。 

  六、相關藥品的醫保支付標準嚴格按照上級規定執行,藥品實際價格低于醫保支付標準的,按實際價格予以醫保結算。如談判藥品醫保支付標準和限定支付范圍有變動,以最新文件為準。附件2中的談判藥品的仿制藥支付標準暫時按仿制藥實際市場銷售價格執行。 

  七、在指定藥店發生的上述藥品費用,由所屬區社會保險基金局按照定點醫療機構門診特定病種結算的有關規定與指定藥店結算,并按屬地管理原則,由所屬區社會保險基金管理局負責協議管理。 

    

   附件:1.指定定點醫療機構名單  

   2.指定藥店外購藥藥品清單 

    

    

  

    

    

    

  佛山市人力資源和社會保障局 佛山市衛生和計劃生育局 

    

  2019115日 

 



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